■「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」 [별지 제12호서식] <개정 2012.3.19.>

전자민원센터(www.emsip.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

(앞 쪽)

적합성평가 면제 확인(신청)서

접수번호

접수일자

처리기간

1일

①수입자

상  호  명

사업자등록번호

(주민등록번호)

성      명

연  락  처

전화번호

팩스번호

주        소

(우)

②위탁자

(신청인)

상  호  명

사업자등록번호

(주민등록번호)

성      명

연  락  처

전화번호

팩스번호

주        소

(우)

③신  청    기자재

제  품  명

모  델  명

제  조  자

제조국가

수      량

금    액

④통관세관명

⑤면제신청사유

(해당 조문)

⑥면제확인 번호

⑦사후관리기관

국립전파연구원

「전파법」제58조의3에 따라 위 방송통신기자재에 대하여 적합성평가 면제를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립전파연구원장

귀하

귀하가 신청한 위 방송통신기자재는 「전파법」제58조의3에 따른 적합성평가 면제대상 기자재임을

확인합니다.

년     월     일

국립전파연구원장	직인

제출서류

1. 면제사실을 증명하는 서류 : 시험연구계획서, 사유서, 수출계약서, 납품계약서 등 제19조제1항 각 호의

사유를 증명하는 서류 각 1부.

2. 수입물품의 품명 및 수량의 확인이 가능한 서류 : 수입계약서, 물품매도확약서, 화물송장(인보이스) 등 각 1부.

※ 비  고

1. 본 확인서에 기재된 수량에 한정하여 적합성평가가 면제됩니다.

2. 이 서식은 세관 제출용으로 사용할 수 있습니다.

3. 면제신청 기자재는 해당 요건에 맞게 사용되고 있는지 사후관리 기관의 조사를 받을 수 있으며,

면제요건의 목적외로 사용 시에는 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]